L’Éducation à la santé & Focus sur la santé mentale en ESSMS
Retour d’expériences d’évaluations que j’ai faites sur le terrain. Selon les établissements, les publics accueillis.
Le regard d’une psychopraticienne, spécialisée en psychiatrie et en éducation thérapeutique et évaluatrice externe depuis 2020.
Expérimentée dans le champ du soin psychique, de la psychiatrie et formée et expérimentée en éducation thérapeutique et à la psychoéducation, j’accompagne les équipes pour transformer ce volet du référentiel en pratiques simples, adaptées à leur public et à leurs contraintes :
- diagnostic de l’existant
- co-construction d’outils
- formation courte à la posture éducative pour remplir les critères liés à l’éducation en santé
- s’assurer d’avoir les bonnes pratiques concernant les pratiques sur la prise en charge en santé mentale
- L’éducation à la santé en ESSMS
L’éducation à la santé n’est pas forcément un programme d’ETP (Education thérapeutique du patient) labellisé comme tel par l’ARS, ni obligatoirement dispensé par un poste d’infirmière (souvent le cas, dans le monde hospitalier, notamment pour ma part je l’ai vu en psychiatre, des IDE Case manager, coordinatrices d’ETP).
C’est avant tout une manière d’accompagner : si ce n’est pas un programme validé par l’ARS, on parlera plus de « psychoéducation », et une fois encore, selon les établissements et publics, d’information, sensibilisation envers la personne, vérifier qu’elle a compris, et lui laisser une vraie place dans les décisions qui concernent sa santé. Bonne nouvelle : cela se joue surtout dans les gestes du quotidien, pas dans les moyens.
Sur le terrain, je retrouve souvent le même schéma. Une affiche sur l’hygiène des mains, une intervention annuelle sur le tabac ou la vie affective, …
Pourtant, la thématique «santé» traverse tous les chapitres : la personne concernée (chapitre 1), les professionnels (chapitre 2) et la gouvernance (chapitre 3).
Pour ce qui est de cette fameuse éducation à la santé, que je différencie de la prévention à la santé, nous retrouverons ci-après pas à pas où cette réflexion est suggérée :
Que l’on parle :
–des besoins, attentes exprimés la personne en éducation à la santé (chap 1), ce qu’elle sait, ce qu’elle souhaite apprendre ou changer. Le critère 1.14 est souvent coté soit « N.C » (non concerné, selon les établissements type Ehpad avec un GMP élevé, forte dépendance, public ne pouvant s’exprimer) ou coté bas, car inexistant (1 ou 2) ou coté haut ( 3 ou 4) si extériorisé (établissements
=> Exemples de questions : « Est-ce qu’on vous a expliqué votre traitement ? Qu’est-ce qui est important pour votre santé ? Vous avez pu donner votre avis ? » Si la personne ne sait pas répondre, la procédure la mieux écrite ne compensera pas.
–des besoins ou attentes repérés par les professionnels en éducation à la santé selon la personne concernée (chap 2), ce qu’ils mettent en place eux, ou l’orientation vers des programmes extérieurs. Ils facilitent les messages d’éducation (et/ou prévention à la santé) : adaptation, supports adéquats.
=> Agir. En interne, de façon adaptée, ou en orientant.
-focus sur le chap 3 comment la gouvernance permet aux professionnels d’accompagner les personnes dans la continuité de leur prise en charge médicamenteuse, sur le risque infectieux.
-la sensibilisation ou formation des professionnels à (la prévention et) à l’éducation à la santé (chap 2).
Ce qui est différent du critère 1.15 où l’on évoque l’évaluation et la réévaluation des besoins en santé, repèrent de façon précoce les risques en santé, connaissent et mobilisent les partenaires/experts de leur territoire.
La thématique santé en elle-même, ne se résume pas qu’aux transmissions au sein de l’équipe par usager, pour adapter son plan de soins ou son projet personnalisé, ni à la gestion des rendez-vous médicaux. Tout cela est utile, mais ne suffit pas à montrer que la personne est actrice de sa santé.
C’est d’ailleurs l’une des thématiques qui pèsent le plus sur les résultats : dans son bilan 2024, la HAS observe un recul de 0,7 point sur l’accompagnement à la santé par rapport à 2023, lié à la difficulté des ESSMS à formaliser leurs pratiques.
À noter : tous les critères ne s’appliquent pas à tous les ESSMS. La HAS précise dans sa fiche pratique sur la cotation « non concerné » comment relire chaque critère au regard des missions. Un service d’insertion ou de prévention spécialisée ne fera pas de l’éducation à la santé comme un EHPAD, mais il en fait quand même.
Un socle minimal réaliste : 5 gestes
Inutile de viser un programme d’ETP complet. Ces cinq gestes, intégrés dans ce que vous faites déjà, suffisent à structurer une démarche crédible.
- Une question santé ouverte dans chaque recueil d’attentes. « Qu’est-ce qui compte pour vous, pour votre santé ? » La réponse va dans le projet personnalisé, avec les mots de la personne. Vous posez ainsi la base du critère 1.14.2.
- Un objectif santé formulé par la personne dans le projet personnalisé, même modeste : marcher jusqu’à la boulangerie, comprendre pourquoi elle prend ce médicament, oser dire quand elle a mal.
- La vérification de compréhension systématique. Après une information importante (traitement, examen, régime), on demande à la personne de reformuler : « Comment vous l’expliqueriez à votre fille ? » C’est la méthode du teach-back, elle prend deux minutes.
- Un support adapté par information clé. Pictogrammes, FALC, photo du médicament, schéma de la journée. Un support réalisé une fois sert à des dizaines de personnes, et répond directement au critère 1.14.4.
- Une trace simple et datée. Une ligne dans le dossier : « information donnée sur X, comprise / à reprendre ». C’est votre preuve, et c’est aussi la continuité pour le collègue suivant.
Adapter selon les publics
Le principe reste le même partout ; ce qui change, c’est le format et les priorités.
| Type de structure | Priorités santé typiques | Format qui fonctionne | Associer les proches |
| EHPAD | Chutes, dénutrition, douleur, traitements, fin de vie | Échanges courts et répétés, au moment du soin ; ateliers mémoire-santé | Oui, avec l’accord du résident |
| Handicap adulte (FAM, MAS, foyers, SAVS) | Hygiène de vie, vie affective et sexuelle, suivi somatique, douleur peu exprimée | FALC, pictogrammes, mises en situation, pair-aidance | Selon la mesure de protection et le souhait de la personne |
| Enfance et adolescence (IME, ITEP, MECS) | Sommeil, écrans, alimentation, puberté, conduites à risque | Ateliers ludiques, jeux de rôle, supports vidéo | Oui, les parents sont des partenaires clés |
| Social (CHRS, CHU, pensions de famille) | Accès aux droits et aux soins, addictions, santé bucco-dentaire, santé mentale | Aller-vers, entretiens informels, orientation vers le droit commun (PASS, CSAPA) | Rarement ; s’appuyer sur les partenaires |
| Santé mentale (SAMSAH, GEM, résidences accueil) | Compréhension de la maladie, traitement, prévention de la crise, santé physique | Psychoéducation, plan de crise conjoint, outils de rétablissement | Oui, programmes pour les aidants |
Dans tous les cas, l’adaptation est elle-même un élément de preuve : un support FALC ou une séance pensée pour un public précis montre que vous avez tenu compte de la capacité de compréhension des personnes.
Associer la personne à sa stratégie de soin, concrètement
« Stratégie thérapeutique » peut sembler un grand mot pour un résident d’EHPAD ou un jeune d’IME. Pourtant, l’éducation thérapeutique repose sur une idée simple : la personne connaît des choses sur sa santé que les professionnels ignorent. Partir de là change tout.
- Partir de ce qu’elle sait et de ce qu’elle vit. « Qu’est-ce que vous savez de votre diabète ? Qu’est-ce qui est difficile pour vous ? » Avant d’expliquer, on écoute.
- Proposer des choix réels, même petits. L’heure de la prise, la forme du médicament, l’activité physique qui lui plaît, la personne à prévenir en cas de crise.
- Préparer les consultations avec elle. Trois questions notées ensemble avant le rendez-vous chez le médecin, puis un débriefing au retour. C’est l’un des leviers les plus efficaces et les moins coûteux.
- Anticiper les situations difficiles ensemble. Un plan de crise conjoint ou des directives anticipées, rédigés avec la personne, valent mieux que dix protocoles écrits sans elle.
- Respecter le refus. Associer quelqu’un, c’est aussi accepter qu’il dise non. On trace l’information donnée, le refus, et on y revient plus tard. (critère OBJECTIF 1.7 – La personne accompagnée exprime son choix de manière éclairée. CRITÈRE 1.7.3 – Les professionnels réinterrogent le refus de la personne tout au long de son accompagnement et recherchent des alternatives avec elle )
En entretien d’accompagné traceur, une personne qui dit « on m’a demandé mon avis » ou « j’ai choisi » vaut bien plus que n’importe quelle procédure.
Avec peu de personnel et peu de moyens
Le manque de temps est réel. L’enjeu n’est pas d’ajouter une activité, mais de rendre éducatif ce qui se fait déjà.
- Glisser l’éducation dans le soin. La distribution des médicaments, la toilette, le repas sont autant d’occasions de dire un mot sur le pourquoi. Deux phrases, chaque jour, valent mieux qu’une séance par an.
- Nommer un ou deux référents santé-prévention, pas forcément soignants. Leur rôle : tenir un calendrier de thèmes, centraliser les supports, relayer les campagnes nationales.
- S’appuyer sur le calendrier de santé publique. Mois sans tabac, Octobre rose, semaine de la santé mentale : les supports existent déjà, gratuits.
- Mutualiser avec les partenaires. Les CPAM, les comités départementaux d’éducation pour la santé, les programmes d’ETP hospitaliers et les associations de patients interviennent souvent gratuitement. Orienter vers eux, c’est aussi répondre au critère 1.14.3.
- Former a minima. Une demi-journée sur la posture éducative et le teach-back change davantage les pratiques qu’une formation ETP (éducation thérapeutique du patient) de 40 heures réservée à une seule personne.
- Les formations sans passer par les 40 heures
Adopter une posture éducative au quotidien ne demande pas ce niveau. Il existe des formats courts, d’une demi-journée à deux jours.
Vérifier l’existant :
Les unités transversales d’ETP (UTEP) des CH et CHU. Elles proposent souvent des journées de sensibilisation, parfois ouvertes aux partenaires médico-sociaux du territoire.
Les instances régionales d’éducation et de promotion de la santé (anciennes IREPS). Elles proposent des modules sur l’éducation pour la santé, la littératie et la communication adaptée.
Les catalogues des OPCO. L’ANFH pour la fonction publique hospitalière, OPCO Santé pour le privé non lucratif, avec souvent des actions régionales financées.
Les organismes de formation spécialisés en santé, en intra-établissement.
- Philosophie d’établissement ou compétence de métier ?
Les deux, mais de façon très inégale selon les métiers.
-Infirmiers. C’est inscrit dans la formation initiale depuis le référentiel de 2009, avec une compétence dédiée aux soins éducatifs et préventifs. La réforme entrée en vigueur à la rentrée 2026 renforce la prévention et la santé publique.
-Aides-soignants, AES, éducateurs, moniteurs-éducateurs. Ils ont des notions de prévention et une vraie culture de l’accompagnement. Mais la posture éducative en santé, et le fait de vérifier la compréhension, y sont peu outillés.
-Kinés, diététiciens, pharmaciens, psychologues. L’éducation fait partie de leur cœur de métier, mais ils sont peu nombreux en ESSMS. (ou n’ont pas le temps pour)
- Créer au sein de l’équipe une bibliothèque commune de supports, rangée par thème, accessible à toute l’équipe.
- Dans les faits, c’est surtout une culture d’établissement. Elle dépend du projet d’établissement, d’un ou deux référents et du portage par l’encadrement. Or la majorité des professionnels de terrain en ESSMS, souvent issus du social ou faisant fonction, n’ont pas reçu cette formation initiale.
B&S Consulting vous propose une journée sur la posture éducative et le teach-back (technique pour vérifier que le patient, résident a compris, vérification de la compréhension par reformulation)
Les preuves qui tiennent, les pièges à éviter
Ce qui convainc un évaluateur :
- un objectif santé formulé par la personne dans son projet personnalisé ;
- des traces datées d’informations données et de leur compréhension ;
- des supports adaptés au public, réellement utilisés ;
- des orientations vers des partenaires, avec un retour noté ;
- et surtout, une personne capable d’en parler en entretien.
Les pièges les plus fréquents :
- une procédure « éducation à la santé » que personne n’applique ;
- des actions collectives sans lien avec les projets individuels ;
- une information donnée mais jamais vérifiée ;
- le volet santé confié au seul infirmier ou au médecin coordonnateur, quand il devrait concerner toute l’équipe ;
- des actions décidées pour les personnes, sans qu’elles aient été consultées (le CVS est un bon lieu pour choisir les thèmes de l’année).
Sources
HAS — Fiche pratique : la cotation « non concerné »
HAS — Évaluation des ESSMS : quel bilan pour cette 2e année de déploiement ?
Rappel, extrait du manuel de la HAS :
-chapitre 1 : la personne
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.1 | La personne accompagnée participe à la définition de ses besoins en matière de prévention et d’éducation à la santé. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.1 | E.E. La personne accompagnée est sollicitée pour exprimer ses attentes en matière de prévention en santé. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.1 | E.E. La personne accompagnée est sollicitée pour exprimer ses attentes en matière d’éducation à la santé. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.2 | Les professionnels évaluent les besoins de la personne accompagnée en matière de prévention et d’éducation à la santé. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.2 | E.E. Les professionnels évaluent les besoins de la personne accompagnée en matière de prévention en santé. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.3 | Les professionnels orientent vers et/ou mettent en œuvre un programme de prévention et d’éducation à la santé adapté à la personne accompagnée. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.3 | E.E. Les professionnels mettent en œuvre un programme de prévention et d’éducation à la santé adapté à la personne accompagnée. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.3 | E.E. Les professionnels orientent la personne accompagnée vers un programme de prévention et d’éducation à la santé. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.4 | Les professionnels facilitent la compréhension des messages de prévention et d’éducation à la santé de la personne accompagnée. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.4 | E.E. Les professionnels adaptent les messages de prévention et d’éducation à la santé à la personne accompagnée. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.4 | E.E. Les professionnels s’appuient sur des supports de communication adaptés pour faciliter sa compréhension des messages de prévention et d’éducation à la santé. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.5 | Les professionnels organisent l’accompagnement et/ou accompagnent la personne lors des dépistages et des soins de prévention. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.5 | E.E. Les professionnels organisent l’accompagnement de la personne lors des dépistages et des soins de prévention. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.5 | E.E. Les professionnels accompagnent la personne lors des dépistages et des soins de prévention. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.6 | Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la prévention et à l’éducation à la santé. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.14 | Critère 1.14.6 | E.E. Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la prévention et à l’éducation à la santé. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.15 | Critère 1.15.5 | Les professionnels identifient et/ou évaluent régulièrement les besoins en santé de la personne accompagnée. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.15 | Critère 1.15.5 | E.E. Les professionnels identifient et/ou évaluent les besoins spécifiques en santé de la personne accompagnée. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.15 | Critère 1.15.5 | E.E. Les professionnels réévaluent les besoins en santé de la personne accompagnée dès que nécessaire et au minimum une fois par an. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.15 | Critère 1.15.6 | Les professionnels repèrent de manière précoce les risques en santé pour la personne accompagnée et alertent les personnes-ressources. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.15 | Critère 1.15.6 | E.E. Les professionnels repèrent de manière précoce les risques en santé pour la personne accompagnée. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.15 | Critère 1.15.6 | E.E. Les professionnels alertent les personnes-ressources en cas de risque en santé pour la personne accompagnée. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.15 | Critère 1.15.10 | Les professionnels mobilisent les expertises et partenariats du territoire, nécessaires à l’accompagnement à la santé de la personne. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.15 | Critère 1.15.10 | E.E. Les professionnels connaissent les experts et partenaires du territoire identifiés dans le cadre de l’accompagnement à la santé de la personne. |
| Chapitre 1 – La personne | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 1.15 | Critère 1.15.10 | E.E. Les professionnels mobilisent ces experts et partenaires du territoire nécessaires à l’accompagnement de la personne. |
-chapitre 3 : le volet stratégique mené par l’établissement
| Chapitre 3– L’ESSMS (gouvernance) | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 3.6 | L’ESSMS définit et déploie sa stratégie de gestion du risque médicamenteux. (impératif) | |
| Chapitre 3-L’ESSMS | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 3.6 | Critère 3.6.1 | L’ESSMS définit sa stratégie de gestion du risque médicamenteux et s’assure de sa mise en œuvre. |
| Chapitre 3-L’ESSMS | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 3.6 | Critère 3.6.2 | Les professionnels respectent la sécurisation du circuit du médicament |
| Chapitre 3-L’ESSMS | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 3.6 | Critère 3.6.3 | Les professionnels accompagnent les personnes dans la continuité de leur prise en charge médicamenteuse |
| Chapitre 3-L’ESSMS | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 3.6 | Critère 3.6.4 | Les professionnels alertent en cas de risque lié à la prise en charge médicamenteuse, dont la iatrogénie |
| Chapitre 3-L’ESSMS | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 3.6 | Critère 3.6.5 | Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la prévention et à la gestion du risque médicamenteux |
A vérifier : Les professionnels connaissent les situations pouvant induire une rupture de la prise en charge médicamenteuse pour les personnes accompagnées.
Les professionnels mettent en place l’organisation et les actions de prévention contre ces risques.
Analyse documentaire : tous éléments dans le dossier de la personne accompagnée permettant de confirmer : son accompagnement dans sa prise en charge médicamenteuse, la traçabilité des éventuelles alertes, les actions de prévention et de suivi mises en place
A vérifier : Les professionnels surveillent les signes de non-observance et de iatrogénie médicamenteuse chez les personnes accompagnées.
Les professionnels alertent les personnes-ressources en cas de risque identifié.
Analyse documentaire : tous éléments de traçabilité présents dans le dossier de la personne accompagnée permettant de confirmer un système d’alerte en cas de risque lié à la prise en charge médicamenteuse. Toute procédure décrivant la conduite à tenir en cas d’alerte ou d’évènement indésirable. Tous éléments de traçabilité permettant d’alerter en cas de non-observance, de iatrogénie des médicaments : fiches de signalement, numéros d’urgence
A vérifier : Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la prévention et à la gestion du risque médicamenteux (plan de formation, actions de sensibilisations, ressources pédagogiques, veille documentaire…)
Outil d’amélioration des pratiques professionnelles : cf manuel d’évaluation HAS, 2025 en attendant la prochaine mouture.
Prise en charge médicamenteuse en Ehpad, 2017.
• RBPP Spécificité de l’accompagnement des adultes handicapés psychiques – La santé : prendre soin et accompagner vers les soins médicaux, 2016.
• RBPP L’accompagnement à la santé de la personne handicapée, Chapitre 1,
Tableau synthétique du RESOMEDIT (OMEDIT dans chaque région)
Ex : Auvergne-Rhône-Alpes : https://www.omedit-auvergne-rhone-alpes.ars.sante.fr/circuit-du-medicament-en-etablissements-medico-sociaux-ems
Flyer : https://www.omedit-idf.fr/wp-content/uploads/Flyer-famille-circuit-du-medicament-en-ESMS.pdf
| Chapitre 3– L’ESSMS (gouvernance) | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 3.7 | L’ESSMS définit et déploie sa stratégie de prévention et de maîtrise du risque infectieux | |
| Chapitre 3-L’ESSMS | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 3.7 | Critère 3.7.1 | L’ESSMS définit sa stratégie de prévention et de maîtrise du risque infectieux et s’assure de sa mise en œuvre |
| Chapitre 3-L’ESSMS | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 3.7 | Critère 3.7.1 | L’ESSMS définit et déploie sa stratégie de prévention et de maîtrise du risque infectieux. |
| Critère 3.7.1 | L’ESSMS définit sa stratégie de prévention et de maîtrise du risque infectieux. | |||
| Chapitre 3-L’ESSMS | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 3.7 | Critère 3.7.2 | Les professionnels mettent en œuvre les actions de prévention et de gestion du risque infectieux |
| Chapitre 3-L’ESSMS | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 3.7 | Critère 3.7.3 | Les professionnels sont régulièrement sensibilisés et/ou formés à la prévention et à la maîtrise du risque infectieux |
2. Focus sur la santé mentale
Dépression d’un résident d’EHPAD, anxiété d’un jeune en MECS, rupture de soins d’une personne hébergée en CHRS, décompensation d’un adulte en foyer : la santé mentale traverse tous les ESSMS, pas seulement ceux du champ psychiatrique. Le référentiel HAS lui consacre un objectif entier, côté chapitre 2, les professionnels. Et c’est souvent là que les équipes se sentent le moins outillées.
Dans beaucoup d’établissements, la santé mentale reste l’affaire du psychologue, du médecin ou du CMP. Les équipes de terrain repèrent pourtant les premiers signes, au quotidien. Ce que l’évaluateur va chercher, c’est la façon dont ce repérage est transformé en accompagnement : construit avec la personne, et relayé par les bons partenaires.
Ce que dit le référentiel
L’objectif 2.6 de la thématique « Accompagnement à la santé » se décline en trois critères, évalués principalement en entretien avec les professionnels :
| Critère | Intitulé | En une question |
| 2.6.1 | Les professionnels repèrent et/ou évaluent régulièrement et tracent les besoins d’accompagnement en santé mentale de la personne, selon des modalités adaptées | Savez-vous voir quand ça ne va pas, et l’écrivez-vous ? |
| 2.6.2 | Les professionnels coconstruisent le projet d’accompagnement en santé mentale avec la personne et le réévaluent régulièrement | Qu’avez-vous décidé avec elle ? |
| 2.6.3 | Les professionnels alertent et/ou mobilisent tous les moyens nécessaires pour mettre en œuvre le projet d’accompagnement en santé mentale de la personne | Qui appelez-vous, et comment ? |
D’autres critères y sont étroitement liés et se préparent ensemble :
- 2.7 : adapter le projet d’accompagnement de fin de vie et du deuil de la personne, où la dimension psychique est centrale ;
- 2.8.1 et 2.8.2 : anticiper les situations de crise ou de rupture, et accompagner les interruptions de parcours ;
- 1.7.3 et 1.7.4 : réinterroger et tracer le refus, fréquent en santé mentale (refus de traitement, de consultation) ;
- 1.11 : définir avec la personne la place de son entourage ;
- 2.9 et 2.10 : se coordonner avec les partenaires et partager les informations utiles, dans le respect du secret.
Les intitulés de l’objectif 2.6 sont ceux du référentiel ; ceux des critères liés sont résumés.
Repérer, évaluer et tracer les besoins (2.6.1)
Repérer n’est pas diagnostiquer. Les équipes n’ont pas à poser d’étiquette, mais à voir un changement et à le transmettre.
- Partir des changements, pas des symptômes. Sommeil, appétit, retrait, irritabilité, abandon d’une activité aimée, plaintes physiques répétées, propos de dévalorisation. Une grille d’observation d’une page, commune à l’équipe, suffit.
- Adapter au public. Chez une personne avec autisme ou polyhandicap, la souffrance s’exprime souvent par le comportement ou le corps. Chez la personne âgée, la dépression est fréquemment confondue avec le vieillissement.
- Poser la question du risque suicidaire. En parler directement ne l’augmente pas. Chaque équipe devrait savoir qui, en interne, a été formé à l’évaluer, et connaître le 3114, numéro national de prévention du suicide.
- Former a minima. Les Premiers secours en santé mentale (PSSM, deux jours) donnent un socle commun à des professionnels non soignants. Les formations du programme national de prévention du suicide (sentinelle, évaluation-orientation) complètent pour les référents.
- Tracer et réévaluer. Une observation datée dans le dossier, et un point santé mentale lors de chaque révision du projet personnalisé.
Co-construire le projet en santé mentale (2.6.2)
C’est le critère le plus exigeant, et le plus porteur de sens. Il s’appuie sur une idée simple, issue du rétablissement : la personne est experte de ce qu’elle vit.
- Un volet santé mentale dans le projet personnalisé, formulé avec la personne : ce qui l’aide à aller bien, ce qui la fragilise, ce qu’elle souhaite travailler.
- Le plan de crise conjoint. Rédigé à froid avec la personne, il recense ses signes d’alerte, ce qui l’aide, ce qu’il ne faut pas faire, et les personnes à prévenir. C’est l’outil le plus parlant pour l’évaluateur, et il répond aussi au critère 2.8.1 sur l’anticipation des crises. Des supports existent déjà, comme Mon GPS, ou les directives anticipées en psychiatrie.
- La psychoéducation. Aider la personne à comprendre ce qu’elle traverse, son traitement, ses facteurs de rechute. En individuel, quelques séances avec des supports adaptés suffisent souvent à démarrer.
- L’entourage, avec l’accord de la personne. Les proches aidants ont eux aussi besoin d’information : des programmes de psychoéducation leur sont dédiés, comme BREF.
- Respecter et réinterroger le refus. Refuser un traitement ou un rendez-vous au CMP n’arrête pas l’accompagnement. On trace, on maintient le lien, on y revient.
Mobiliser les ressources du territoire (2.6.3)
Aucun ESSMS ne peut tout faire seul. Ce critère valorise justement la capacité à alerter et à passer le relais, vite et au bon endroit.
- Cartographier les ressources sur une page : CMP et CMP enfants, équipes mobiles de psychiatrie (dont les EMPP pour les publics précaires), urgences psychiatriques, médecin traitant, psychologues libéraux, GEM, associations d’usagers et de familles.
- S’appuyer sur les instances locales. Le conseil local de santé mentale (CLSM) et le projet territorial de santé mentale (PTSM) sont des portes d’entrée pour connaître les acteurs et nouer des partenariats.
- Formaliser les partenariats clés : une convention ou un simple protocole avec le CMP de secteur, qui précise qui appeler, comment, et dans quels délais.
- Préparer la conduite à tenir en cas de crise, connue de toute l’équipe, y compris la nuit et le week-end.
- Tracer les orientations et leur suite, pour montrer que le relais a bien fonctionné ou qu’il a été relancé.
Les preuves qui tiennent, les pièges à éviter
Ce qui convainc un évaluateur :
- des professionnels capables de décrire comment ils repèrent et à qui ils transmettent ;
- un volet santé mentale dans les projets personnalisés concernés ;
- des plans de crise rédigés avec les personnes ;
- une cartographie des partenaires et au moins une convention active ;
- des formations tracées (PSSM, prévention du suicide).
Les pièges les plus fréquents :
- tout renvoyer au psychologue, sans implication de l’équipe éducative ou soignante ;
- un protocole « urgence psychiatrique » qui ne prévoit que l’appel au 15 ;
- des plans de crise rédigés pour la personne, sans elle ;
- confondre comportement difficile et souffrance psychique, et ne répondre que par le cadre ;
- des orientations vers le CMP sans suivi, quand les délais d’attente sont connus pour être longs.
Un regard de terrain
Case manager en santé mentale et formée aux plans de gestion de crise et à la psychoéducation, j’accompagne les établissements pour rendre ce volet concret : repérage partagé, outils de co-construction, cartographie des partenaires, sensibilisation des équipes.
Sources
- Citoyens & Justice — Les 157 critères de la HAS (2025)
- Qualineo — Accompagnement à la santé en ESSMS : les attendus HAS
- HAS — Manuel d’évaluation de la qualité des ESSMS (déc. 2021)
B&S Consulting vous propose une demi journée ou une journée sur la prévention des risques en santé mentale, le risque de replis, risque suicidaire, élaboration de plans de gestion de crise ou de rechute ainsi que sur le deuil (les différents deuils dans la vie, que ce soit la vie d’avant l’entrée en établissement, le deuil suite à un handicap, une maladie, et le deuil suite à la perte d’un être cher.
Professionnels, personnes concernées et proches aidants.
Rappel extrait du manuel de la HAS :
| Chapitre 2 – Les professionnels | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 2.6 | Critère 2.6.1 | Les professionnels repèrent et/ou évaluent régulièrement et tracent les besoins d’accompagnement en santé mentale de la personne, selon des modalités adaptées |
| Chapitre 2 – Les professionnels | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 2.6 | Critère 2.6.2 | Les professionnels coconstruisent le projet d’accompagnement en santé mentale avec la personne et le réévaluent régulièrement |
| Chapitre 2 – Les professionnels | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 2.6 | Critère 2.6.3 | Les professionnels alertent et/ou mobilisent tous les moyens nécessaires pour mettre en œuvre le projet d’accompagnement en santé mentale de la personne |
| Chapitre 2 – Les professionnels | ACCOMPAGNEMENT À LA SANTÉ | Objectif 2.7 | Les professionnels adaptent le projet d’accompagnement de fin de vie et du deuil de la personne (je le développerai moins) |
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